For at bekæmpe svindel som en del af loven om falske krav ser regeringen i stigende grad på 72-timersreglen og Medicare. Denne regel kan være hovedpine for hospitalsadministratorer, fordi det er let ved et uheld at overtræde reglerne, når de indsender regninger til refusion.
72 timers regel og Medicare
72-timersreglen er en del af Medicare Prospective Payment System (PPS). Reglen siger, at enhver ambulant diagnosticering eller anden medicinsk behandling udført inden for 72 timer før indlæggelse på hospitalet skal samles i en regning. En anden måde at formulere reglen på er, at ambulante tjenester, der udføres inden for 72 timer efter indlæggelse, betragtes som et krav og skal faktureres sammen snarere end separat.
relaterede artikler- Medicare 8 minutters regel
- Medicare
- Appel af et Medicare-krav
Eksempler på diagnostiske tjenester, der er omfattet af 72-timersreglen, inkluderer:
- Lab arbejde
- Radiologi
- Nuklearmedicin
- CT-scanninger
- Anæstesi
- Kardiologi
- Osteopatiske tjenester
- EKG
- SE
Uafhængige diagnostiske tjenester er inkluderet
Et af de mere forvirrende aspekter af 72-timersreglen er, at ikke-relaterede ambulante tjenester kan samles med den indlagte kirurgi.
Lad os for eksempel sige, at en patient går til hospitalets ambulante center og får udført en røntgen på hendes ben. Hun har haft smerter i benet og har brug for at få det vurderet. Dette ser ud til, at det ville blive faktureret alene, adskilt fra andre krav. Men hvis den samme patient tjekker ind på hospitalet inden for 72 timer for en tidligere planlagt indlæggelsesoperation, faktureres benrøntgen sammen med operationen. Operationen behøver ikke engang at være på hendes ben. Det kan være en fuldstændig uafhængig procedure, såsom hjerteoperation. Den vigtige del i dette scenarie er, at røntgen var en diagnostisk tjeneste.
Andre tjenester kan undtages
Sondringen mellem 'diagnostiske tjenester' og 'andre tjenester' er nøglen til at forstå, hvordan 72-timersreglen og Medicare fungerer. Lad os se på et andet scenario for at se forskellen mellem de to. Efter at have fundet ud af, at hun har gigt i benet, kommer den samme patient som den næste dag tilbage til ambulant center for en fysioterapisession. Da fysioterapi på hendes ben ikke er relateret til hendes tidligere planlagte hjerteoperation, kan fysioterapi faktureres separat fra hjerteoperationen.
Der er dog en undtagelse fra denne regel. Hvis fysioterapien er relateret til en operation, hun har inden for 72 timer, er fysioterapien samlet med den indlagte kirurgi, da de er relateret. Ved at bruge vores samme patient som et eksempel, ville terapien være samlet, hvis hun havde en akut benoperation, da terapien blev udført på det ben, der blev opereret.
Journalføring
For at sikre, at regninger behandles (og betales) korrekt, skal hospitalet føre ordentlige optegnelser. Dette er et, så Medicare kan klassificere hver patient i en Diagnostic Related Group (DRG). Hver medicinsk regning skal indeholde følgende oplysninger for at opfylde kravene:
- Diagnose (hovedårsagen til, at patienten blev indlagt på hospitalet)
- Komplikationer og comorbiditeter (sekundær diagnose)
- Procedurer udført
- Patientens alder
- Køn
- Udskrivnings disposition (var det rutinemæssigt eller blev patienten overført osv.?)
Forbliver kompatibel
Som du kan se, er det meget let at fejlagtigt dobbeltregne Medicare. Hvis et hospital bliver fanget i dette, udsættes de for store sanktioner. For at hjælpe med at overholde loven henvender sig nogle hospitaler til computerassisterede revisionsteknikker (CAAT'er) for at hjælpe med at få øje på separate regninger, der virkelig skal bundtes.
